[서식 제5호]

철도신호 (설계, 시공, 감리)참여 확인서
근무처	회 사 명					사업자 등록번호
	소 재 지			(우 - )
	대 표 자					전화번호
공 사 내 용	공 사 명
	공사종류			자동신호( ), 연동장치( ), 열차집중제어( ), 기타( )
	착공일자						준공일자
	준공금액
참여기술자	성 명		생년월일		참여기간				담당업무		종별	직위
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용 도		철도안전전문기관 제출용
귀 사와 도급 계약 체결하여 수행한 철도신호설비에 관한 참여기술자의 철도신호 업무 증명을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 귀하
위 사람은 신청내용과 같이 철도신호 업무를 틀림없이 수행하였기에 이를 증명합니다. 년 월 일 담당자 확인 : 기 관 명 소 재 지 기 관 장 (인)

※ 관련기관에서 서류가 보존(보존기간5년)되어서 참여기술자를 즉시 확인 가능한 시공업체의 신청용

서식임.

※ 확인하신 후에 담당자께서는 태이핑을 하여 주십시오.(참여기술자 란)